Εισαγωγή
Σημαντική αιμορραγία μετά τον τοκετό (μεγαλύτερη από 500ml), η οποία συμβαίνει μέχρι και τις πρώτες 24 ώρες μετά από την έξοδο του κυήματος, ονομάζεται αιμορραγία 3ου σταδίου τοκετού. Το ποσοστό τέτοιων αιμορραγιών, μετά από κολπικό τοκετό ή καισαρική τομή ανέρχεται περίπου στο 5% ενώ οι βαριές αιμορραγίες 3ου σταδίου (>1000ml) περιορίζονται σε ποσοστό μικρότερο του 1%. Οι προαναφερόμενες αιμορραγίες ευθύνονται για περίπου 150.000 μητρικούς θανάτους διεθνώς ανά έτος και αποτελούν περίπου το 30% του συνόλου των μητρικών θανάτων που σημειώνονται κατά την κύηση.
Οι κυριότερες αιτίες των αιμορραγιών 3ου σταδίου είναι:
- Ατονία της μήτρας (70%)
- Τραυματισμός κόλπου, τραχήλου, μήτρας (20%)
- Κατακράτηση πλακούντα (10%)
- Διαταραχή πηκτικού μηχανισμού μητέρας (1%)
Αντιμετώπιση
Ο συντονισμός του ιατρικού (γυναικολόγοι, αναισθησιολόγοι, αιματολόγος) και νοσηλευτικού προσωπικού (μαίες, νοσηλευτές, τραυματιοφορείς), καθώς και της αιμοδοσίας όπως και του μικροβιολογικού εργαστηρίου, αποτελούν τη βάση της αντιμετώπισης των αιμορραγιών 3ου σταδίου.
Η αντιμετώπιση της αιμορραγίας μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Η συντηρητική περιλαμβάνει τη χορήγηση μητρο-συσπαστικών φαρμάκων (οξυτοκίνης, προσταγλαδίνες), καθώς και μηχανικούς χειρισμούς όπως ο επιπωματισμός της μήτρας με την παλάμη (Εικόνα 1), ή με γαζοταινία, ενώ στις περιπτώσεις όπου συμβαίνει κατακράτηση του πλακούντα ή μέρος αυτού (κοτυληδόνας) εντός της ενδομήτριας κοιλότητας, απαιτείται δακτυλική αποκόλληση (Εικόνα 2). Εάν οι παραπάνω χειρισμοί δεν επιφέρουν την απαιτούμενη επίσχεση της αιμορραγίας, προβαίνουμε στην χειρουργική αντιμετώπιση της αιμορραγίας 3ου σταδίου.
Η χειρουργική αντιμετώπιση απαιτεί την διάνοιξη της περιτοναϊκής κοιλότητας (λαπαροτομία) στις περιπτώσεις όπου σημειώνεται αιμορραγία 3ου σταδίου μετά από κολπικό τοκετό, ενώ στις περιπτώσεις καισαρικής τομής το χειρουργικό πεδίο είναι άμεσα διαθέσιμο.
Η χειρουργική αντιμετώπιση της αιμορραγίας μετά τον τοκετό περιλαμβάνει πρωτίστως την τοποθέτηση αιμοστατικών ραμμάτων όπως: B–Lynch, O’ Leary και Gilstrapp.
Τα ράμματα B–Lynch (Εικόνα 3), ενδείκνυνται κυρίως σε περιπτώσεις ατονίας μήτρας. Η συμπίεση της μήτρας «δίκην τιράντας» είναι ο απαιτούμενος στόχος, ενώ η αποτελεσματικότητα τους ανέρχεται σε ποσοστό 50%.
Η τοποθέτηση των ραμμάτων O’ Leary ενδείκνυται κυρίως στις περιπτώσεις στιφρού ή/και προδρομικού πλακούντα. Η τεχνική αποβλέπει ουσιαστικά στην απολίνωση των ανιόντων κλάδων των μητριαίων αρτηριών. Η αποτελεσματικότητα τους ανέρχεται στο 70%.
Τα ράμματα Gilstrapp (Εικόνα 4) είναι επίσης ράμματα συμπιεστικά. Μπορούν να τοποθετηθούν στο πρόσθιο όπως και στο οπίσθιο τοιχώματος της μήτρας (αναλόγου της εντόπισης της αιμορραγίας). Η ατονία και ο στιφρός πλακούντα αποτελούν τις ενδείξεις τοποθέτησης τους.
Στις περιπτώσεις όπου δεν επιτεύχθηκε επίσχεση της αιμορραγίας με τις παραπάνω αιμοστατικές ραφές, η απολίνωση των έσω λαγονίων αρτηριών αποτελούν την επόμενη θεραπευτική εκλογή, η αποτελεσματικότητα της οποίας ανέρχεται σε ποσοστό μέχρι και 60%. Τέλος ένα και αυτή η τεχνική δεν επιφέρει το θεμιτό αποτέλεσμα, σειρά έχει η μαιευτική υστερεκτομία η οποία αποτελεί την ριζικότερη αντιμετώπιση αφού για τη επίσχεση της αιμορραγίας απαιτείται η ολική ή υφολική αφαίρεση της μήτρας. Το ποσοστό των μαιευτικών υστερεκτομιών είναι μικρότερο του 0.5% του συνόλου των κυήσεων. Ο στιφρός πλακούντας με ή χωρίς προδρομική εντόπιση αποτελούν την κυριότερη αιτία (50%) εφαρμογής μαιευτικής υστεροτομίας, ενώ η δεύτερη συχνότερη αιτία παραμένει η ατονία της μήτρας (30%).
Η μαιευτική υστερεκτομία παρά την συμβολή της ως έσχατο μέσω επίσχεσης των αιμορραγιών 3ου σταδίου, συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό επιπλοκών (Πίνακα 1). Σε ποσοστό μέχρι και 80% θα απαιτηθεί η χορήγηση προϊόντων αίματος, ενώ σημαντικά υψηλό είναι και το ποσοστό μετεγχειρητικών εισαγωγών σε Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Ενηλίκων (40%). Τέλος το ποσοστό των μητρικών θανάτων, γυναικών που αντιμετωπίσθηκαν για αιμορραγίες 3ου σταδίου τοκετού και κατέληξαν σε μαιευτική υστερεκτομή, ανέρχεται περίπου στο 1.5%.
Πίνακας 1. Επιπλοκές μαιευτικής υστερεκτομίας
| Πίνακας 1 | % |
|---|---|
|
Πρώιμη εμμηναρχή |
14 |
|
Καθυστερημένη εμμηνόπαυση |
12 |
|
Ατοκία |
5 |
|
Υπογονιμότητα |
3.5 |
|
Λήψη ψυχοτρόπων φαρμάκων |
3 |
|
Χρήση ταλκ (διεγχειρητικά) |
1 |
|
Κληρονομικός καρκίνος |
0.5-1 |
Μοιραστείτε:
ΙΩΑΝΝΗΣ Α. ΚΑΛΟΓΙΑΝΝΙΔΗΣ MD, PhD
Αναπληρωτής Καθηγητής
Μαιευτικής Γυναικολογίας – Γυναικολογικής Ογκολογίας
ΔΕΙΤΕ ΑΚΟΜΗ
Tεστ PAP
HPV-DNA testing
